JSSGS　第11回大会参加申込み　フォーム

◆このフォームは、第11回大会への参加申込みを行うためのものです。 ◆第11回大会での一般発表を希望する方は、別ページの「一般発表兼大会参加申込みフォーム」から 登録してください。 　　（申込みは「参加申込み」「一般発表申込み」のいずれか一方を行ってください） ◆このフォームで申込み代表者を含む6名まで申込みができます。 下記入力フォームに必要事項を記入し、送信ボタンをクリックしてください 　※は入力必須項目です ＜申込み代表者＞ ◆氏　　名※ ◆所　　　属 　所属をご記入いただくと大会の名札に印刷されます 　（同時に参加申込みを行う方についても同様です） ◆参加種別（あてはまるもの一つを選択）※ 早期申込み（3500円）　　一般参加（4000円）　　学生参加（2000円） ＜参加種別の説明＞ 早期申込み（3,500円）：5/31までにオンライン申込み・入金を行うJSSGS正会員 　　６/１以降はオンライン登録時に「早期申込み」を選択しても事務的には無効となり、 　　「一般参加」扱いとさせていただきます。 　　このフォームから同時に申込みを行った参加者についても同様です。 一般参加（4,000円）：6/1以降、6/23までにオンライン申込み・入金を行うJSSGS正会員および非会員 学生参加（2,000円）：高校生・大学生・大学院生・研究生（JSSGS学生会員を含む） ◆連絡先住所※ 〒 　-　 住所 ◆電話番号 　　（半角数字，ハイフンなし，携帯電話可） ◆FAX 　 （半角数字，ハイフンなし） ◆E-mail※ 　（半角英数字） 　（再入力、半角英数字） 　　確認のためメールアドレスの再入力をお願いします ◆懇親会 （選択してください） 参加する（4000円） 参加しない 未定 　 ＜同時に申込む方の氏名等（代表者以外）＞ ◆同時申込み人数 0名 1名 2名 3名 4名 5名 　（代表者以外の人数） (1) 氏名 所属 参加種別 （選択してください） 早期申込み（3500円） 一般参加（4000円） 学生参加（2000円） 懇親会 （選択してください） 参加する（4000円） 参加しない 未定 (2) 氏名 所属 参加種別 （選択してください） 早期申込み（3500円） 一般参加（4000円） 学生参加（2000円） 懇親会 （選択してください） 参加する（4000円） 参加しない 未定 (3) 氏名 所属 参加種別 （選択してください） 早期申込み（3500円） 一般参加（4000円） 学生参加（2000円） 懇親会 （選択してください） 参加する（4000円） 参加しない 未定 (4) 氏名 所属 参加種別 （選択してください） 早期申込み（3500円） 一般参加（4000円） 学生参加（2000円） 懇親会 （選択してください） 参加する（4000円） 参加しない 未定 (5) 氏名 所属 参加種別 （選択してください） 早期申込み（3500円） 一般参加（4000円） 学生参加（2000円） 懇親会 （選択してください） 参加する（4000円） 参加しない 未定

　　　　　　　　　

＜参加費の入金について＞

学会への参加申込みは、本オンライン登録と入金の両方によって完了します。 早期申込みをされる方で入金を6月23日までに行っていだけなかった場合は一般参加の扱い（4000円）になりますのでご注意ください。

◆参加費入金予定月※　 （選択してください） 4月 5月 6月

◆参加費入金予定日※　 （選択してください） 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

◆入金予定合計金額※　 円

＜ご注意＞ ・学会への参加申込みは、本オンライン登録と入金の両方によって完了します ・早期申込みをされた方で入金を6月23日までに行っていただけなかった場合は、 　一般参加の扱い（4000円）になりますので、ご注意ください ・6月1日以降のオンライン登録は「早期申込み」にはなりません。当日受付けにて、 　一般参加費との差額をいただくことになりますので、ご了承ください。

その他、大会実行委員会への連絡などがありましたらご記入ください
連絡事項等

個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、JSSGS学会大会開催のためのみに利用します。